دانلود مقاله بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری نسبت به آنتی بیوتیكهای رایج مصرفی در زنان باردار در سال 1384 در بیمارستان 22 بهمن در فایل ورد (word)

توضیحات

  مقاله بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری نسبت به آنتی بیوتیكهای رایج مصرفی در زنان باردار در سال 1384 در بیمارستان 22 بهمن در فایل ورد (word) دارای 55 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری نسبت به آنتی بیوتیكهای رایج مصرفی در زنان باردار در سال 1384 در بیمارستان 22 بهمن در فایل ورد (word)  کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری نسبت به آنتی بیوتیكهای رایج مصرفی در زنان باردار در سال 1384 در بیمارستان 22 بهمن در فایل ورد (word)،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

بخشی از متن مقاله بررسی میزان مقاومت پاتوژنهای شایع ادراری نسبت به آنتی بیوتیكهای رایج مصرفی در زنان باردار در سال 1384 در بیمارستان 22 بهمن در فایل ورد (word) :

خلاصه پژوهش :
میزان مقاومت پاتوژنهای ادراری نسبت به پنج آنتی بیوتیك رایج مصرفی (سفالكسین، جنتامایسین، نالیدیكسیك اسید، نیتروفورانتوئین وآمپی سیلین) بر اساس آنتی بیوگرام 40 زن باردار مبتلا به عفونت ادراری ، بررسی شد. در آنالیز آماری 40 بیمار 30-16 سال وجود داشتند كه بیشترین فراوانی مربوط به گروه سنی 24-20 سال (5/62% بیماران) بود . فراوانی خالص Ecoli 5/62%، سوشهای استافیلوكوك 5/22و انتروباكتر 5/7% بوده‌اند. عفونت مثانه و عفونت كلیه به ترتیب شایع‌ترین محل درگیری بودند . (85% و 15%)

بیشترین میزان مقاومت در عفونت حاد كلیه نسبت به نالیدیكسیك اسید و آمپی سیلین (100%) بود و داروی مناسب جهت درمان پیلونفریت حاد جنتامایسین است كه مقاومت نداشت.
در عفونت مثانه درصد مقاومت به نیتروفورانتوئین 8% و سفالكسین 47% و آمپی سیلین 5/97% و جنتامایسین 22% و نالیدیكسیك اسید 45% بود . بنابراین داروی مناسب در عفونت حاد مثانه نیتروفورانتوئین است .
مقاومت به جنتامایسین زیاد نیست ولی چون از نظر بارداری در گروه c است استفاده نمی‌شود . مقاومت به آمپی‌سیلین بالاست و جهت درمان توصیه نمی‌شود . این مطالعه توصیفی و مقطعی است كه در بهار سال 84 در بیمارستان 22 بهمن دانشگاه آزاد اسلامی و احد مشهد انجام گرفت و این نتیجه بدست آمد كه مقاومت میكروبی عفونت ادراری زنان باردار در این مطالعه نسبت به جوامع غربی بیشتر بوده و جهت درمان موفقیت آمیز انجام كشت و آنتی بیوگرام به خصوص در پیلونفریت ضروری به نظر می‌رسد .
لغات كلیدی :
مقاومت ، پاتوژن ادراری ، آنتی بیوتیك، بارداری

مقدمه :
عفونت دستگاه ادراری در زنان باردار معضل شایعی است كه تشخیص صحیحی و درمان مناسب آن اصلی كلی جهت كاهش مربیدیتی و مرتالیتی مادر و جنین و همچنین جلوگیری از مصرف بی‌رویه آنتی بیوتیكهاست . چرا كه انتخاب آنتی بیوتیك مناسب جهت درمان موفقیت آمیز الزامی است .
آیا جهت انتخاب آنتی‌بیوتیك نیاز به كشت و آنتی بیوگرام ادرار می‌باشد؟

انجام كشت و آنتی‌بیوگرام باعث افزایش هزینه بیمار به میزان 45%خواهد شد در صورتی كه اگر بر اساس اطلاعات و دانش پزشك آنتی‌بیوتیك داده شود شانس عدم موفقیت 10% خواهد بود .
لذا با توجه به مطالب اشاره شده در فوق، بر آن شدیم كه یك مطالعه در مورد مقاومت میكروبی نسبت به آنتی‌بیوتیك‌های رایج دستگاه ادراری یعنی سفالكسین، جنتامایسین، نیتروفورانتوئین، و نالیدیكسیك اسید و آمپی سیلین در زنان باردار نموده تا بتوان در كنار آن اطلاعات وسیع‌تری را در مورد انواع عفونتهای ادراری و نحوه درمان آنتی‌بیوتیكی مناسب ارائه نمائیم .

انواع عفونت‌های ادراری بر اساس تاریخچه بیمار:
عفونت‌های ایزوله
عفونت‌ در یك بیمار غیر بستری بدون وجود هر گونه اختلال عملكردی یا ساختمانی دستگاه ادراری گویندكه با فاصله حداقل 6 ماه از عفونت قبلی اتفاق می‌افتند . ] 2 و 1[

باكتریوری پایدار حین درمان
پایدار بودن باكتریوری به معنای عدم كفایت درمان اولیه است بدین صورت كه در كشت ادرار انجام شده حین درمان ، پاتوژن عفونتزای اولیه هنوز حضور دارد. شایع‌ترین علت آن مقاومت عامل بیماری به آنتی‌بیوتیك است .
عفونت‌های ادراری عود كننده
عفونت ادراری عود كننده به دلیل عفونت مجدد از خارج دستگاه ادراری ( اغلب) یا عفونت پا برجا در داخل دستگاه ادراری ( با احتمال كمتر) است .
عفونت مجدد

عبارتست از بروز عفونت جدید با یك ارگانیسم جدید .
عفونت پا برجا
در این دسته از بیماران عامل پاتوژن با درمان از بین رفته ولی بعد از مدت كوتاهی مجدداً عفونت دستگاه ادراری با همان ارگانیسم اولیه عود می‌نماید كه این حالت معمولاً ناشی از یك كانون عفونی در دستگاه ادراری بوده كه قابل دسترسی و از بین رفتن توسط آنتی‌بیوتیك نمی‌باشد.

تغییرات دستگاه ادراری در حاملگی
تغییرات قابل ملاحظه ای هم در ساختمان و هم در عملكرد سیستم ادراری در طول حاملگی طبیعی رخ می دهد..
گشادشدگی دستگاه ادراری یكی از قابل ملاحظه ترین تغییرات آناتومیكی ایجاد شده به وسیله حاملگی است. كالیس ها و لگنچه های كلیوی و به همان اندازه حالب ها گشاد می گردند. محققین برای اندازه گیری كالیسهای كلیه طی بارداری از سونوگرافی استفاده كرده و دیلاتاسیون را در حدود نیمی از موارد ثابت نمودند. طرف راست با شیوع و شدت بیشتری گرفتار شده بود. برخی از زنان پیش از رسیدن رحم به لبه لگن در حدود هفته 14 دچار دیلاتاسیون شدند، كه نشاندهنده شل شدگی لایه های عضلانی دستگاه ادراری تحت تاثیر هورمونها است. در هفته 21 در اثر فشار مكانیكی رحم، به ویژه در طرف راست،

دیلاتاسیون شدت می یابد. اكثرـ همگی به استثنای 6 درصد ـ زنان مبتلا به دیلاتاسیون ناشی از بارداری در دستگاه ادراری در عرض 2تا 4روز پس از زایمان بهبود یافتند. جالب توجه اینكه ، دستگاه ادراری جنین دیلاتاسیونی مشابه مادر پیدا می كند.
یكی از پیامدهای مهم دیلاتاسیون و انسداد، عفونتهای بالقوه جدی دستگاه ادراری فوقانی است. عامل دیگری كه زمینه ساز عفونت می شود افزایش بازگشت ادراری از مثانه به حالب (ریفلاكس) است. این تغییرات طبیعی همراه حاملگی، نیز ممكن است سبب تفسیرهای غلط مطالعات و آزمایش های انجام شده برای بررسی انسداد غیر طبیعی (پاتولوژیك) گردند.

شواهد برای اثبات هیپرتروفی عملكرد كلیوی خیلی زود و پس از لقاح روشن می گردد كه به نظر می رسد به واسطه گشادشدگی عروقی داخل كلیوی ایجاد شده به وسیله حاملگی باشد. جریان موثر پلاسمای كلیه به طور متوسط به اندازه چهل درصد و فیلتراسیون گلومرولی به اندازه شصت و پنج درصد افزایش می یابند. این تغییرات ارتباط و مناسبت بالینی را زمانی دارند كه تفسیر مطالعات عملكرد كلیوی، به عنوان نمونه، غلظت سرمی كراتینین و اوره به طور اساسی كاهش می یابند. تغییرات فیزیولوژیكی طبیعی دیگر ناشی از حاملگی شامل موارد مرتبط با حفظ هومئوستاز طبیعی اسیدـ باز ، تنظیم اسمولاریته ونگهداری الكترولیت و مایع هستند.

عفونت های دستگاه ادراری
عفونت های سیستم شایعترین عفونت های باكتریال در طول حاملگی هستند. اگر چه باكتریوری بدون علامت شایعتر است، عفونت علامت دار ممكن است قسمت تحتانی دستگاه ادراری را مبتلا سازد و سبب سیستیت (عفونت مثانه) گردد، یا ممكن است كالیس ها ولگنچه كلیوی و پارانشیم را درگیر سازد ومنجر به پیلونفریت گردد.
ارگانیسم هایی كه عفونت های ادراری را سبب می گردند از فلور طبیعی ناحیه پرینه هستند، اكنون شواهدی در دست است كه بیانگر این است كه گونه هایی از باكتری اشریشیا كلی دارای تاژك هستند كه قدرت بیماریزایی (ویرولانس) آنها را تشدید می كند. نام دیگر این زوائد ادهزین یا فیمبریا ـp است این زوائد امكان چسبیدن باكتری به گیرنده های گلیكوپروتئنی روی جدار سلولی اپی تلیوم ادراری را فراهم می سازد . سایر شاخص های ویرولانس شامل گونه های مولد همولیزین ودارای ژن پاپ g است كه نوك ادهزین فیمبریا ـp رانسخه برداری می كند.

اگرچه خود حاملگی به نظر نمی رسد كه این فاكتورهای بیماریزا را تشدید كند، استاز ادراری به طور واضح این كار را انجام می دهد و همراه با ریفلاكس ادرار از مثانه به حالب در بعضی زنان، این مسائل زمینه ساز عفونت فوقانی سیستم ادراری علامت دار می گردند.
در اوائل دوران پس از زایمان حساسیت مثانه به فشار مایع داخل مثانه اغلب به علت ترومای زایمان و نیز استفاده از آنالژزی، خصوصاً نوع اپی دورال یا بلوك نخاعی. كاهش یافته است. احساس پرشدن مثانه نیز با احتمال زیاد به وسیله حس نامطلوب منتج از اپی زیوتومی وسیع، پارگی اطراف مجرای ادراری یا هماتوم دیواره مهبل كاهش می یابد. به دنبال زایمان وقتی كه اكسی توسین متوقف می شود، اغلب دیورزی با تولید مقدار زیاد ادرار و اتساع مثانه رخ می دهد. اتساع بیش از حد، همراه با سوندگذاری جهت برطرف كردن آن به طور شایع سبب ایجاد عفونت ادراری می گردد.

باكتریوری بدون علامت
باكتریوری بدون علامت به تكثیر فعال وثابت باكتری در سیستم ادراری، بدون وجود علامت اطلاق می گردد. میزان شیوع گزارش شده باكتریوری در زنان غیر باردار 5تا6 درصد است. انسیدانس طی حاملگی از 2 تا 7درصد فرق می كند، و بستگی به تعداد پاریته، نژاد و وضعیت اقتصادی اجتماعی دارد. بالاترین میزان بروز در زنان چندزا آمریكایی ـ آفریقایی دارای صفت آنمی داسی شكل ، و كمترین میزان بروز در زنان سفید پوست ثروتمند با تعداد حاملگی كم گزارش شده است. .باكتریوری در زنان باردار و غیر باردار تفاوتی نمی‌كند ولی به دلیل عوارض مادری و جنینی باكتریوری در بارداری اهمیت دارد . ] 1[

باكتریوری نوعاً در زمان اولین ویزیت پره ناتال زنان حامله وجود دارد، و بعد از كشت ادرار منفی اولیه،1 درصد یا كمتر از زنان دچار عفونت ادراری می شوند. یك نمونه ادرار تمیز جمع آوری شده شامل بیش از صد هزار ارگانیسم از یك اوروپاتوژن تنها در میلی لیتر دلیل بر عفونت محسوب می گردد. اگرچه تعداد كمتر باكتری ممكن است نشان دهنده آلوده شدن ادرار باشد، شمارش كلونی كمتر گاهی ممكن است نشان عفونت فعال خصوصاً در هنگام وجود علایم عفونت باشد. بنابراین ، عاقلانه به نظر می رسد كه غلظت های پایین تر باكتری در ادرار را درمان كرد چرا كه پیلونفریت ممكن است با شمارش فقط 20000 تا 50000 در میلی لیتر یك باكتری واحد رخ دهد.

اهمیت : اگر باكتریوری بدون علامت درمان نگردد، در حدود 25درصد زنان دچار آن متعاقباً دچار عفونت علامت دار حاد در طول آن حاملگی می گردند. از بین بردن باكتریوری با عوامل ضد میكروبی نشان داده شده است كه از بیشتر این عفونت های از نظر بالینی مشهود، جلوگیری می كند. اگر چه منطقی به نظر می رسد كه تست های غربالگری معمول را برای باكتریوری در زنان با خطر بالا انجام داد، غربالگری با كشت ادرار ممكن است مقرون به صرفه نباشد زمانی كه میزان شیوع پایین است. تست های ارزانتر از قبیل نوار بررسی نیتریت ـ استراز لكوسیتی نشان داده شده است كه در هنگام میزان شیوع 2 درصد مقرون به صرفه هستند. چند محقق گزارش كردند كه غربالگری با استفاده از شناسایی آنزیمی فعالیت كاتالاز در ادرار موثر نبوده است. روش دیگر برای جمعیت با خطر پایین انجام كشت های غربالی با استفاده از نكات شرح حال است.

علاوه بر ایجاد عفونت علامت دار، باكتریوری پنهان در بعضی مطالعات با تعدادی از عواقب نامطلوب دیگر حاملگی همراه بوده است. در مطالعات اولیه به وسیله یك محقق، بروز تولد پرترم ومرگ و میرپری ناتال در زنان باكتریوریك تحت درمان با دارونما در مقایسه با 84 زن تحت درمان با دارو افزایش یافت. دو محقق دیگر نیز افزایش بروز نوزادان با وزن پایین را در بین زنان دچار باكتریوری درمان شده گزارش كردند، اما قادر به كاهش آن با درمان ضد میكروبی نبوده اند.
محققین دیگر ارتباط بین باكتریوری و نوزادان با وزن پایین را اثبات نكردند. با توجه به شواهد موجود به نظر نمی رسد كه باكتریوری یك فاكتور مشخص در ایجاد شیرخوار با وزن كم تولد یا پرترم باشد.

در مطالعات دیگر، باكتریوری مرتبط با افزایش بروز فشار خون بالای ناشی از حاملگی و كم خونی نشان داده شده است. چند محقق با استفاده از تجزیه و تحلیل چند گانه برای یك مطالعه كوهرت پری ناتال برروی 25746 زوج مادر و بچه ، خطر بالای وزن تولد كم،‌زایمان زودرس و هیپرتانسیون یا پراكلامپسی و كم خونی مادر را گزارش كردند. این یافته ها متفاوت با یافته های محققین دیگر است كه نتایج حاملگی در 248 زن كه عفونت بدون علامت لوكالیزه در مثانه یا كلیه داشتند را مقایسه كردند. همچنان كه در جدول2 دیده می شود، هیچ همراهی باكتریوری با كم خونی یا هیپرتانسیون ناشی از حاملگی ، و به همان اندازه شیرخواران با وزن تولد كم ناشی از محدودیت رشد یا زایمان زودرس، وجود ندارد.

باكتریوری در بسیاری از این زنان پس از زایمان باقی می ماند، و نیز در تعداد قابل ملاحظه ای با شواهد پیلوگرافیك عفونت مزمن، ضایعات انسدادی ، یا ناهنجاریهای مادرزادی ادراری وجود دارد عفونت های مكرر علامت دار شایع هستند.

جدول 1 بروز وزن كم تولد از مادران با یا بدون باكتریوری بدون علامت
Uninfected
No.(%) Bacteriuria
No.(%)
248(13) 248(12) Gilstrap and colleagues (1981b)
4735(8) 141(9) Little (1966)
109(10) 114(15) Norden and kilpatrick(1965)
176(12) 176(15) Whalley(1967)
6216(10) 230(11) Wilson and associates(1966)
11.484(9) 909(12) Total and average

درمان
زنان دچار باكتریوری بدون علامت ممكن است با هركدام از رژیمهای ضد باكتریال تحت درمان قرار گیرند. انتخاب درمان می تواند براساس حساسیت باكتری در آزمایشگاه نسبت به دارو باشد، اما در بیشتر موارد تجربی است. به عنوان مثال درمان ده روزه با ماكروكریستال های نیتروفورانتوئین به مقدار 100 میلی گرم روزانه در بیشتر زنان موثر بوده است. رژیم های درمانی دیگر شامل آمپی سیلین ، آموكسی سیلین، یك سفالوسپورین ، نیتروفورانتوئین یا یك سولفونامید 4 بار در روز به مدت 3 روز هستند (جدول3) درمان با دوز واحد آنتی بیوتیك برای باكتریوری نیز به طور موفقیت آمیزی مورد استفاده قرار گرفته است. میزان عود بیماری برای تمام این رژیم های درمانی در حدود 30 درصد است .

شكست رژیم های دوز واحد ممكن است نشاندهنده عفونت فوقانی و نیاز به درمان طولانی تر مانند نیتروفورانتویین ، 100 میلی گرم هنگام خواب برای 21 روز باشد. در زنان مبتلا به عودهای مداوم یا مكرر باكتریوری, ممكن است درمان مهار كننده در تمام مدت باقیمانده از بارداری لازم باشد. یك رژیم كه موفقیت آمیز بوده است نیتروفورانتوئین به مقدار 100میلی گرم هنگام خواب است.
جدول 2 عواقب حاملگی . مقایسه 248 زن دارای باكتریور بدون علامت كلیوی یا مثانه ای با زنان گروه كنترل.
Control women(%)
Bacteriureic(%)

Complication
bladder
(n=134) renal
(n= 114)
2.1 3.7 2.6 anemiab
14 15 12 Hypertension infants
13 13 10 Low – birth weight infants
8 8 8 Fetal growth restriction
5 8 4 Preterm delivery
# all values not significant when copared for each group.
b hematocrit less than 30.
Modified after gilstrap and colleagues (1981b).

اورتریت و سیستیت
شواهدی در دست است كه نشان می دهد كه عفونت مثانه در حاملگی بدون یك باكتریوری پنهان ماقبل آن ایجاد می گردد. نوعاً ، سیستیت با سوزش ادرار، تكرر و احساس سریع دفع ادرار مشخص می شود.علایم سیستمیك كمی وجود دارد. معمولاً پیوری و به همان اندازه باكتریوری وجود دارد. هماچوری میكروسكوپی شایع است و گاهی هماچوری واضح ناشی از سیستیت هموراژیك وجود دارد. اگر چه عفونت بدون علامت همراه با باكتریوری كلیوی در یك دوم موارد وجود دارد، بیشتر از 90 درصد مواردسیستیت محدود به مثانه هستند. به دنبال عفونت بالا رونده ایجاد گردد. مطمئناً ، 40 درصد زنان حامله دچار پیلونفریت حاد شكایات پیشقراول عفونت قسمت تحتانی ادراری را دارا هستند.

درمان
زنان دچار سیستیت باكتریال به راحتی به هركدام از چند رژیم دارویی پاسخ می دهند. دو محقق میزان 97 درصد بهبود با رژیم آمپی سیلین ده روزه را گزارش كردند. سولفونامیدها، نیتروفورانتویین یا سفالوسپورین ها نیز موقعی كه برای ده روز داده شوند موثر هستند. به تازگی ، همانند باكتریوری پنهان، تمایلی ایجاد شده كه از دوره درمان 3 روزه استفاده نمود رژیم های دارویی كه در جدول 3 خلاصه شده اند عموماً برای درمان سیستیت راضی كننده خواهند بود. درمان با دوز واحد كه برای باكتریوری بدون علامت شرح داده شده برای زنان حامله غیر حامله موثر شناخته شده ، اما همراهی پیلونفریت باید به دقت كنار گذاشته شود.
تكرر، فوریت، سوزش ادرار و پیوری همراه با كشت استریل ادراری ممكن است ناشی از اورتریت ایجاد شده به وسیله كلامیدیاتراكوماتیس باشد كه یك پاتوژن شایع دستگاه ادراری تناسلی است. سرویسیت موكوپورولان معمولاً همراهش وجود دارد. اریترومایسین معمولاً موثر است .

پیلونفریت حاد
پیلونفریت حاد شایعترین عارضه طبی جدی حاملگی است كه در حدود 2 درصد زنان باردار رخ می دهد. براساس مشاهدات محققین اهمیت بالقوه پیلونفریت حاد در بارداری ممكن است دست كم تلقی شود، زیرا پیلونفریت حاد شایعترین علت شوك سپتیك دربارداری است. میزان بروز جمعیتی متفاوت بوده و بستگی به شیوع باكتریوری پنهان و اینكه آن درمان شود دارد. به عنوان مثال در بیمارستان پاركلند، بیش از 95 درصد زنان به درمانگاه پره ناتال(مراقبت قبل از بارداری) مراجعه می كنند جایی كه تست های غربالی برای باكتریوری انجام می شود و درمان برای 8 درصد افراد دچار عفونت انجام می گیرد. محققین كاهش واضح انسیدانس پیلونفریت را پس از شروع برنامه غربالگری گزارش كردند.

جدول 3 . داروهای ضد میكروبی مورد استفاده بری درمان زنان باردار دچار باكتریوری بدون علامت.
Single dose
Amoxicillin, 3g
Ampicillin, 2g
Nitrofurantion, 200mg
Sulfonamide, 2g
Trimethoprim- sulfamthoxazole, 320/1600mg
Three – day course

Amoxicillin, 500 mg three times daily
Ampicillin, 250 mg four tiomes daily
Cephalosporin, 250mg four rimes daily
Nitrofurantion, 50-100 mg four times daily, 100 mg twice daily
Other
Nitrofurantion, 100 mg four times daily for 10 days
Treatment failures
Nitrofurantion, 100 mg For times daily for 21 days
Suppression for bacterial persistence or recurrence
Nitrofurantion, 100 mg At bedtime for remainder of pergnancy

پیلونفریت پس از نیمه حاملگی شایعتر است. در بیش از نیمی از موارد یك طرفه و در سمت راست است و در یك چهارم موارد دو طرفه است. در بیشتر زنان عفونت پارانشیم كلیوی به وسیله باكتری ایجاد می شود كه از دستگاه تحتانی به بالا رفته است. بین 75 تا 90 درصد عفونت های كلیوی به وسیله باكتریاهایی ایجاد می گرند كه ادهزین فیمبریا p دارند.

یافته های بالینی:
شروع پیلونفریت معمولاً ناگهانی است. شكایات شامل تب، لرز تكان دهنده و درد در یك یا دو ناحیه كمری است. ممكن است بی اشتهایی، تهوع و استفراغ موجود باشد. روند بیماری ممكن است به طور قابل ملاحظه ای بین تب تا به اندازه 40 درجه سانتی گراد و یا بیشتر و هیپوترمی تا به اندازه 34 درجه سانتی گراد تفاوت كند. حساسیت معمولاً به وسیله دق یك یا دو زاویه دنده ای مهره ای مشخص می گردد. سدیمان ادراری غالباً شامل مقادیر زیادی لكوسیت و غالباً به صورت كلامپ ها و تعداد زیادی باكتری است .در یك مطالعه روی 190 زن پذیرش شده به بیمارستان پاركلند، اشریشیا كلی از ادرار 77 درصد ، كلبسیلا پنومونیه در 11 درصد و انتروباكترو پروتئوس هر كدام 4 درصد جدا گردیدند. نتایج كشت ادرار 391 زن دچار پیلونفریت قبل از زایمان در مركز پزشكی شهر لوس آنجلس مشابه بودند. مهمتر اینكه ، در حدود 15 درصد زنان دچار پیلونفریت حاد، باكترمی نیز دارند.

اگر چه تشخیص بیماری معمولا واضح است، پیلونفریت ممكن است بازایمان، عفونت آمنیون و كوریون، آپاندیسیت و دكولمان جفت یامیوم انفاركته و نیز در دوران پس از زایمان به جای متریت همراه سلولیت لگن اشتباه شود.

تقریباً تمام یافته های بالینی در این زنان نهایتاً به وسیله اندوتوكسمی ایجاد می گردند كه جدی ترین عوارض پیلونفریت حاد نیز جزو آنها هستند. یك یافته غالب و گاهی اوقات دراماتیك عدم ثبات تنظیم درجه حرارت است كه با تب قله ای بالا وسپس هیپوترمی مشخص می گردد. به طور شایع درجه حرارت از حد پایین 34 درجه سانتی گراد بالا و پایین می رود چند محقق یك مقاومت عروقی سیستمیك به طور قابل ملاحظه ای كاهش یافته و برون ده قلبی افزایش یافته ای را در زنان دچار عفونت حاد نشان داده اند.

این مسائل توسط سیتوكین ها كه به وسیله ماكروفاژها در پاسخ به اندوتوكسین ها آزاد می گردند ایجاد می شوند. این مواد شامل انترولوكین 1 ، كه قبلاً ماده تب زای درون زاد نامیده می شد، یا فاكتور نكروزدهنده تومور هستند. كراتینین پلاسما باید در شروع درمان اندازه گیری شود. پیلونفریت حاد در بعضی زنان باردار سبب ایجاد كاهش قابل ملاحظه ای در میزان فیلتراسیون گلومرولی می گردد كه به وسیله درمان موثر، برطرف می گردد. از 1 تا 2 درصد زنان دچار پیلونفریت قبل از زایمان درجات متفاوتی از نارسایی تنفسی ناشی از صدمه آلوئولار منتج از اندوتوكسین و ادم ریوی ایجاد می گردد. در بعضی زنان ، صدمه ریوی شدید است و سبب سندرم دیسترس تنفسی بالفین می گردد. گاهی لوله گذاری تراشه همراه با تنفس مكانیكی مورد نیاز است.

چند محقق ثابت كردند كه تجویز آنتی بیوتیك در این زنان باعث افزایش فعالیت رحم می گردد . این احتمالاً به علت آزاد شدن اندوتوكسین ها است. محققین دیگر با دادن توكولیتیك های آگونیست به زنان ، گزارش كردند كه 8 درصد آنها دچار نارسایی تنفسی گردیدند. این ناشی از كاهش فشار كولوییداسموتیك پلاسما، آسیب غشای مویرگهای آلوئولی، و خصوصیات احتباس سدیم و مایع آگونیست های بتا است.
همولیز ناشی از اندوتوكسین نیز شایع است و در حدود موارد آنمی حاد ایجاد می شود. شواهد تازه بیانگر آن است كه پیلونفریت حاد بر تولید اریتروپویتین چه به طور حاد و چه در طول چند روز آینده عفونت اثر ندارد.
درمان :
یك نما برای درمان زنان حامله دچار پیلونفریت حاد در جدول 4 نشان داده شده است. ما به طور روتین كشت خون و ادرار را انجام می دهیم، اما اخیراً محققین در مطالعات آینده نگر نشان داده اند كه این اقدامات ادراری ارزش بالینی محدودی است. مایع درمانی داخل وریدی برای برقراری برون ده اداری مناسب و ضروری است. چون باكتریمی و آندوتوكسینمی شایع هستند، این زنان باید به دقت پی گیری شوند تاعلایم شوك اندوتوكسین یا عوارض آن مشخص گردد. برون ده ادراری ، فشار خون و درجه حرارت به طور دقیق مانیتور می شوند. تب بالا، معمولاً با استفاده از یك پتو سرد كننده باید درمان شوند ثابت نشده كه سونوگرافی روتین كلیوی مفید باشد و باید برای زنانی نگاه داشته شود كه به درمان اولیه مقاوم باشند.
این عفونت های جدی ادراری معمولاً به سرعت به درمان آنتی باكتریال و مایع درمانی وریدی پاسخ می دهند. داروی انتخابی تجربی است، و آمپی سلین، باضافه جنتامایسین، سفازولین، یا سفتریاكسون 95 درصد موثر بوده اند. مقاومت های كلی به آمپی سیلین شایع شده و تنها نیمی از گونه ها در آزمایشگاه به آمپی سیلین حساس هستند، اما اكثراً به سفازولین حساس هستند. به همین دلایل، بسیاری ترجیح می دهند كه جنتامایسین یا آمینوگلیكوزید دیگری همراه با آمپی سیلین تجویز نمایند. اندازه گیری سریال كراتینین سرم اگر داروی نفروتوكسیك داده می شود بسیار مهم است. در آخر، بعضی ترجیح می دهند كه از یك سفالوسپورین یا پنی سیلین وسیع الطیف استفاده نمایند كه در 95 درصد زنان دچار عفونت ، موثر نشان داده شده ند.
شكایات بالینی در بیشتر موارد در طول 2 روز اول درمان بهبود می یابند؛ اما حتی اگر علایم به طور پیشرونده ای ناپدید گردند، بسیاری درمان را به مدت 7 تا ده روز توصیه می كنند. كشت های ادراری معمولاً در عرض 24 ساعت اول استریل می گردند. از آنجایی كه تغییرات سیستم ادراری ناشی از حاملگی ثابت می ماند، عفونت مجدد امكان پذیر است .اگر كشت های ادراری متعاقب ، پس از درمان مثبت باشند، ما برای بقیه مدت حاملگی نیتروفورانتوئین به مقدار 100 میلی گرم هنگام خواب تجویز می كنیم.

درمان سرپایی :
چند محقق یك مطالعه بالینی تصادفی را شرح دادند كه در آنها درمان آنتی بیوتیكی خوراكی را با وریدی برای 92 زن دچار پیلونفریت قبل از زایمان مقایسه نمودند. هیچ تفاوت واضحی در پاسخ بالینی یا نتایج بارداری در دو گروه مشاهده نشد. مهم اینكه دو سوم زنان كاندید درمان سرپایی نبودند. از میان گروه درمان سرپایی، 30 درصد قادر به رعایت كامل رژیم درمانی خود نبودند. تمام زنان در این مطالعه پیش از آنكه به طور تصادفی در گروه ترخیص زودرس قرار گرفته و بیمارستان را ترك نمایند، دو دوز 1 گرمی سفتریاكسون داخل عضلانی به فاصله 24 ساعت در بیمارستان دریافت نمودند.چنین مطالعاتی نشان می دهند كه درمان سرپایی زنان باردار مبتلا به پیلونفریت حاد در تعداد معدودی از زنان قابل توصیه بوده و نیاز به ارزیابی دقیق قبل و بعد از ترخیص از بیمارستان دارد.

درمان موارد مقاوم :
در حدود 95 درصد از زنان باردار در عرض 72 ساعت تب قطع می شود. اگر بهبود بالینی در عرض 48 تا 72 ساعت مشهود نباشد، بیمار باید از نظر انسداد دستگاه ادراری مورد بررسی قرار گیرد. بررسی از نظر مجرای ادرار غیر طبیعی یا اتساع سیستم پیلوكالیسیل انجام می شود. در برخی از موارد، این مسئله به وسیله سنگ ایجاد می شود. ولی اكثر زنان بیماردچار عفونت ادامه یابنده، عارضه جدی بدون هیچگونه شواهدی دال بر انسداد دارند. بیشتر پزشكان سونوگرافی كلیه را برای تشخیص ضایعات زمینه ای ترجیح می دهند ، اما حساسیت این عمل در حاملگی كاهش می یابد و سنگ ها ممكن است قابل دید نباشند. اتساع سیستم پیلوكالیسیل، سنگ ادراری و احتمالاً یك آبسه داخل كلیوی یا اطراف كلیه یا فلگمون ممكن است قابل دید باشد.

سونوگرافی همواره كمك كننده جهت نشان دادن این ضایعات نیست؛‌بنابراین یك نتیجه منفی ازمایش نباید باعث اتمام بررسی و پی گیری در یك زن دچار سپسیس ادراری شود.
در بعضی از موارد، یك رادیو گرافی ساده شكم جایز است ، چرا كه نزدیك به 90 درصد سنگ های كلیه رادیواپاك هستند، مزایا بیشتر از خطر اشعه خوردن جنین است. اگر این منفی بود سپس پیلوگرافی وریدی كه با انجام تعدادی رادیوگرافی پس از تزریق ماده حاجب مشخص است، توصیه می گردد. ”پیلوگرام تك تصویری“ جایی كه یك رادیوگرافی، 30 دقیقه پس از تزریق ماده حاجب گرفته می شود، معمولاً تصویر قابل قبول و مناسبی از سیستم جمع كننده ادراری به دست می دهد بنابراین سنگ ها یا ناهنجاریهای ساختمانی می توانند تشخیص داده شوند.

عبوردادن یك استنت j ـ دوبل در حالب انسداد را در بیشتر مواردبرطرف می كند . اگر این عمل هم به شكست بینجامد، برداشتن سنگ از طریق جراحی برای برطرف كردن عفونت لازم است. سپسیس ممتد را ،‌ نمودار كند. در این موارد، سنگ غالباً وجود دارد و ممكن است نفركتومی نجات دهنده باشد.
پی گیری عفونت راجعه ، چه پنهان و چه علامت دار شایع است و آن را در 30 تا 40 درصد بیماران پس از اتمام درمان پیلونفریت می توان نشان داد. نیتروفورانتویین ، 100 میلی گرم در هنگام خواب ،‌تا انتهای بارداری تجویز می شود، مگر اینكه اقداماتی برای اطمینان از استریل بودن ادرار انجام گیرد. چند محقق گزارش نمودند كه این رژیم دارویی رجعت باكتریوری را تا مقدار8 درصد كاهش می دهد.

برای دریافت اینجا کلیک کنید