مقاله در مورد بدخیمی های خونی

توضیحات

 مقاله در مورد بدخیمی های خونی دارای 118 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله در مورد بدخیمی های خونی  کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله در مورد بدخیمی های خونی،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

بخشی از متن مقاله در مورد بدخیمی های خونی :

بدخیمی های خونی

بدخیمی های خونی شامل بیماریهایی هستند كه از مغز استخوان و غدد لنفاوی منشاء می گیرند .اختلالات اولیهء مغز و استخوان عبارت از لوسمی هاؤ بیماریهای ایمونوپرولیفراتیو (مثل ملیوم مولتیپل)، و سندرم های میلوپرولیفراتیو(مانندپلی سیتمی حقیقی و میلوفیبروز با متاپلازی میلوئید هستند.شواهد موجود حاكی از آنند كه تمام این بیماریهای ناشی از جهش های تك سلولی

هستند كه به رده های بد خیم كه رشد بیشتری نسبت به سلولهای طبیعی در مغز استخوان دارند تبدیل می شوند ،این شواهد از راههای مختلفی بدست آمدهاند در اختلالات لنفو پرولیفراتیوسلول B ،لنفوسیت های بدخیم دارای ایمو نوگلوبین های مترشحه و نیز سیتوپلاسمی شبیه هم دارند.
در لوسمی میلوژن مزمن تمام سلولهای رده های میلوئید همراه بأى پیش سازه های اریتروئید

،مگاكاریوسیت ها و لنفوسیت های B دارای كروموزوم شاخص مشابهی به نام كروموزوم فیلادفیا هستند .دلایل بیشتر برای اثبات طبیعت كلونال بدخیمی های خونی ،از بررسی افراد مؤنثی كه برای آنزیم گلوكز-6 فسفات دهیدروژناز (G6PD) كه یك آنزیم وابسته به كروموزوم X است ،هتروزیگوت بوده اند ،بدست آمده است .

از آنجا كه فقط یك كروموزومXدر هر سلول فعال است ( یعنی كروموزوم X مادری یا پدری بر حسب انتخاب تصادفی غیر فعال می شوند )، نیمی از تمام سلولهای سوماتیك یك فرد مونث هتروزیگوت ،حاوی ژنی برای یك نوع G6PD بوده( مثلاًG6PDA) و نیم دیگر حاوی ژنی برای نوع دیگر هستند (مثلاً G6PDB) . شكل 8 نماینگر مطالعه ای از نحوهء بیان ژن G6PD در سلولهای چنین زنی است كه به پلی سیتمی حقیقی مبتلا شدهاست . در حالیكه فیبرو بلاستهای پوستی ،هر كدام یكی از ایزو آنزیم های G6PDB را نشان می دهند ، سلولهای بدخیم همگی فقط یك نوع ایزو آنزیم را بازی می كنند . این یافته نشان می دهد كه سلولهای بدخیم همگی از یك سلول منشاء گرفته اند كه آن سلول ، به یك كلون بدخیم توسعه یافته است.

اختلالات میلوپرولیفراتیو
معمولاً 4 بیماری تحت عنوان اختلالات میلوپرولیفراتیو آورده می شوند:
پلی سیتمی حقیقی ،ترومبوسیتمی اساسی ،میلوفیبروزبا متاپلازی میلوئید ،و لوسمی میلوژن مزمن.تمام این بیماریها نماینگر حالات بالینی ناشی از تكثیر بدون مهار تمام اجزای مغز استخوان هستند .افزایش تولید رده های اریتروئید ،میلوئید ،و مگا كاریوسیتی ،ناشی از تغییر ماهیت بدخیم یك سلول مادر چند استعدادی است.سلول بدخیم ممكن است یك سلول مادر ابتدائی با توانائی تمایز چند جهتی ،ویا یك سلول پیش ساز متعهدتر با توانائی یك ردهء منفرد (میلوئید یا اریتروئید )باشد.ازایش فیبروز مغز استخوان كه معمولاً در این بیماریها دیده می شوند ،می باشد.

افزایش فیبروز مغز استخوان كه معمولاًدر این بیماریها دیده می شود نماینگر واكنش فیبروبلاست های طبیعی به محرك های رشد كه توسط سلولهای نئوپلاستیك ایجاد می شوند ،می باشد.شواهد موجود دلالت بر آن دارند كه عامل رشد فیبروبلاست توسط مگاكاریوسیت های مغز استخوان كه درجریان اختلالات میلوپرولیفراتیوافزایش یافته اند،تولید می شود .لوسمی میلوژن مزمن به طور جداگانه موردبحث قرار خواهد گرفت.
اختلال میلوپرولیفراتیو به نام پلی سیتمی حقیقی یك بیماری نئوپلاستیك سلول مادر مغز استخوان است كه عمدتاً ردهء اریتروئید را درگیر میكند .

در این اختلال ،هیپرپلازی تمام اجزای مغز استخوان به طور مشخص دیده می شود ،افزایش پیش سازه های اریتروئید همراه با افزایش تودهء گلبول قرمز بر جسته ترین علامت آن ،محسوب می شود . افزایش تولید گلبول قرمز بصورت اتو نوم است ،یعنی هیچ محرك ثانویه ای مثل هیپوكسی یا افزایش سطح اریتروپوئتین باعث تولید گلبول قرمز نشده است .

تابلوی بالینی تیپیك این اختلال ،بیماری باهماتوكریت بالا است. پزشك باید با تمامی بیمارانی كه دارای هماتوكریت بالا هستند ،برخوردی سیستماتیك داشته باشد (جدول 20) ،تا اولاً بفهمد كه آیا هماتوكریت بالا واقعاً به علت افزایش تودهء گلبول قرمز است ، و ثانیاً اگر چنین است ،آیا افزایش توده گلبول قرمز ، ثانویه به یك محرك خارج مغز استخوان است یا اینكه نماینگر پلی سیتمی حقیقی می باشد.
هماتوكریت بالای 54 درصد برای مردان و بالای 50 درصد برای زنان ،باید پزشك را به فكر وجود پلی سیتمی بیاندازد.هماتوكریت یا حجم گلبول قرمز متراكم درصد ،منعكس كنندهء نسبت گلبول قرمز به پلاسما است. بنابراین ،هم در مواقعی كه واقعاً افزایش گلبول قرمز وجود دارد و هم در مواقعی كه حجم پلاسما كاهش یافته است (مثل از دست دادن آب بدن ) ،هماتوكریت بالا خواهد رفت.
بهترین راه مستقیم سنجش تودهء گلبول قرمز كه در دسترس قرار دارد ،روش سنجش تودهء گلبول قرمز نشاندار شده با cr 51است .این تست وسیله افتراق بین پلی سیتمی مطلق كه در آن واقعاً تودهء گلبول قرمز افزایش یافته است ،و پلی سیتمی نسبی كه در آن تودهء گلبول قرمز ،طبیعی بوده ولی حجم پلاسما كاهش یافته است ،می باشد.(جدول 20)

پلی سیتمی نسبی (كه پلی سیتمی مصنوعی ، استرس ،و پلی سیتمی گیزبك نیز نامیده می شود)، یك وضعیت مزمن است كه اكثراً مردان چاق ،هیپرتانسیو ،و تحریك پذیررا مبتلا كرده و با هماتوكریت بین 55 تا 60 درصد تظاهر می كند.تودهء گلبول قرمز طبیعی بوده و حجم پلاسما به دلایل ناشناخته ای كاهش یافته است . پاتوفیزیولوژی پلی سیتمی نسبی هنوز به خوبی فهمیده نشده است . از آنجا كه تودهء گلبول قرمز طبیعی است ،انجام فصد به صورت تهاجمی موردی ندارد.

چنانچه گفته شد ، افزایش تودهء گلبول قرمز (در مردان بیش از 36 میلی لیتر بر كیلوگرم ، در زنان بیش از 32میلی لیتر بر كیلوگرم) پلی سیستمی مطلق نامیده می شود . پلی سیتمی مطلق ممكن است اولیه بوده(مانند افزایش خودكار گلبول قرمز كه در پلی سیتمی حقیقی رخ می دهد ) ،ویا ثانویه به یك مكانسیم فیزیولوژیك باشد كه تولید گلبول قرمز را به بیش از حد عادی می رساند شایعترین علت پلی سیتمی ثانویه ،كاهش حمل اكسیژن به بافتها بوده و این حالت نیز معمولاً ناشی از كاهش میزان اشباع اكسیژن شریانی مثلاً در بیماریهای مزمن انسدادی ریه (COPD) است .

در این مجموعه ،هیپوكسیبافتی منجر به افزایش تولید اریتروپویتین كلیوی می شود.اریتروپویتین به نوبهء خود پیش سازهای اریتروئیدمغز استخوان را تحریك كرده و تعدادگلبول های قرمز ممكن است در مورد به منظور افزایش میزان حمل اكسیژن به بافتها، افزایش تودهء گلبول قرمز ممكن است در مورد هیپوكسی بافتی سودمند واقع می شود و لیكن افزایش ویسكوزیتهء كلی خون و افزایش چشمگیر حجم كلی خون كه همراه با آن رخ می دهند ، ممكن است از نظر بالینی زیان آور باشند.
مثلاًبیماران مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی سیانوز دهنده با هماكرتیت 75 درصد ،احتیاج به

فصدهای مكرر جهت كاهش حجم كلی خون و كاهش ویسكوزیته ء تمام خون دارند.نتایج این افزایش واضح ویسكوزیته كه همراه با هماتوكریت های بالای 60 درصد دیده می شود، شامل كاهش جریان خون مغزی ، كاهش برون ده قلبی ،و استعداد به ایجاد لخته هستند.
نحوهء برخورد با یك بیمار مبتلا به پلی سیتمی مطلق باید از طریقی منطقی انجام گیرد تاتعیین شود كه آیا بیمار ،مبتلا به پلی سیتمی ثانویه یا پلی سیتمی اولیه (پلی سیتمی حقیقی ) است. شرح حال و معاینه بالینی بیمار ممكن است پاسخگوی این سوال باشند یك مرد مرد مبتلا به

سیانوز و ویزینگ ریوی و سینهء بشكه ای كه دچار بیماری مزمن و شدید انسدادی ریه است ،به سرعت از یك بیمار بر افروخته (پلتوریك ) با اسپلنومگالی كه به احتمال زیاد مبتلا به پلی سیتمی حقیقی است،قابل تشخیص خواهد بود . ستاطلاعات سادهء آزمایشگاهی در اكثر بیماران مبتلا به پلی سیتمی حقیقی بالا بوده ولی در اكثر بیماران مبتلا به پلی سیتمی ثانویه ،طبیعی هستند. وجود میزان اشباع اكسیژن شریانی پائین ،دلیل آن است كه پلی سیتمی یك مكانیسم جبرانی

برای هیپوكسمی بوده است .بنابراین ،شرح حال ،معاینه فیزیكی و بررسی اطلاعات آزمایشگاهی ،بین پلی سیتمی اولیه وثانویه افتراق خواهد گذاشت،البته گاهی اوقات علت پلی سیتمی ثانویه ممكن است آشكار نبوده واحتیاج به آزمایشات بیشتری برای یافتن علت نادرداشته باشد.این علل نادر،شامل هموگلوبین های غیر طبیعی با افزایش میل تركیبی نسبت به اكسیژن ،كیست های كلیوی ترشح كننده اریتروپوتین ،همانژیوبلاستوم مغزی،وكار سینوم سلول كبدی نهد.

در پلی سیتمی حقیقی كنترل طبیعی از روی تولید سلولی در مغز استخوان برداشته شده است.اگر چه ابتدا رده اریتروئیددرگیر شده واین درگیری سبب افزایش توده گلبول قرمز می شود ،اما افزایش تولید گرانولوسیت ها وپلاكت ها نیز در اكثر موارد همراه باآن دیده می شوند .پلی سیتمی حقیقی دارای بعضی علائم بالینی مشترك با سایر اختلافات میلوپرولیفراتیو (یعنی میلوفیبروز همراه با متاپلازی میلوئید ،ترومبوسیتمی اساسی ،ولوسمی میلوژنی مزمن )می باشد.
در تمام این بیماریها، افزایش غیر طبیعی (ومتغییر) در اجزای مغز استخوان ،مثل پیش سازه های میلوئید ،مگا كاریوسیت ها ، پیش سازه های اریتروئید،وفیبروبلاست های مغز استخوان ،دیده می شود.

علت پلی سیتمی حقیقی ناشناخته است. بیماری به صورت تك گیر در هر دو جنس رخ داده و سن میانگین ظهور علائم حدود 60 سالگی است . بعضی بیماران مبتلا ،بدون علامت هستند در حالیكه دیگران ممكن است شكایاتی ناشی از افزایش حجم ،افزایش ویسكوزیته ،یا اختلال عملكرد پلاكتی پیدا كنند.
وجودافزایش ویسكوزیتهءداخل عروقی ناشی از افزایش تودهء گلبول قرمز ،همراه باافزایش تعدادپلاكت هائی كه عملكرد مختل دارند ،بیمارمبتلا به پلی سیتمی حقیقی را در معرض خطرسكته مغزی ،سكته ءقلبی و ترومبوآمبولیسم وریدی قرار می دهد.
عواقب متابولیك حاصل از افزایش چرخهءگلبول قرمز نیز ممكن است باعث بروز علائمی مثل نقرس یا خارش بشوند.

تشخیص پلی سیتمی حقیقی ممكن است كاری بسیار آسان بوده و یا محتاج بررسی های وسیع آزمایشگاهی برای رد كردن پلی سیستمی ثانویه باشد.(جدول 19). معیار های بالینی كه در تشخیص بیماری مفید هستند،در جدول 22 آورده شده اند . اگر یك ارزیابی كامل ،پزشك را در مورد ابتلای بیمار به پلی سیتمی حقیقی قانع نكند ،دو تست آزمایشگاهی دیگر درصورت در دسترس بودن مفید هستند:بررسی سطح سرمی اریتروپوتین (در پلی سیتمی حقیقی باید صفر باشد )و بررسی رشد كولونی های اریتروئید در مغز استخوان (كه در پلی سیتمی حقیقی باید نماینگر رشد كولونی های اریتروئید ،مستقل از اریتروئید ،مستقل از اریتروپوتین اضافه شده باشد.)

بیمار مبتلا به پلی سیتمی حقیقی اگر به درستی درمان شود ،می تواند تا چندین سال زندگی فعالی داشته باشد . درمان شامل دو مرحله است :كاهش هماتوكریت بوسیله ءفصد ،و در صورت لزوم كاهش تولید گلبول قرمز و پلاكت در مغز استخوان با شیمی درمانی یا فسفر رادیو اكتیو.
در ابتدا فصد باعث كاهش هماتوكریت می شود كه به طور مطلوب باید به حدود 45 درصد یا كمتر رسانیده شود.

با فصدهای مكرر ،ذخایر آهن مغز استخوان(كه ممكن است در زمان تشخیص پلی سییتمی حقیقی نیز كم باشند.)بیشتر كاهش یافته و تولید گلبول قرمز به تاخیر می افتد.و لیكن در پاسخ فصد های مكرر تولید پلاكت از طریق مكانیسم های ناشناخته ای افزایش خواهد یافت اگر پلاكتها به بیش از 10 به توان 6 عدددر میكرو لیتر افزایش یابند،خطر ترومبوزیا خونریزی زیاد خواهد شد در این موارد ممكن است استفاده از شیمی درمانی یا فسفر رادیواكتیو لازم باشد.
استفاده از داروهای ضد پلاكت مثل آسپرین ،فایده ای در پیش گیری از ترومبوز در بیماران پلی سیتمی حقیقی نداردو ممكن است سبب تشدید خونریزی شود .

و لیكن در بیماران مسن تر از 50 سال ،خطر ترومبوز آنقدر زیاد است كه درمان میلوسوپرسیو باهیدروكسی اوره ،به منظور كنترل شمارش پلاكت را ایجاب می كنند.
بادرمان مناسب،طول عمر متوسط بیماران پلی سیتمی حداقل 10 سال خواهد بود.ترومبوز از علل اصلی مرگ بیماران است.در درصد كمی از بیماران ،لوسمی حاد رخ می دهد این تمایل به تغییر ماهیت بدخیم در صورتی كه بیمارعوامل آلكیله كننده یا فسفر رادیواكتیو برای درمان گرفته باشد،افزایش می یابد در حال حاضر داروی انتخابی برای شیمی درمانی در پلی سیتمی حقیقی ،داروی آنتی متابولیت هیدروكسی اوره است كه تاكنون با افزایش خطر لوسمی حاد همراه نبوده

است در مراحل آخر بیماری بیماری پلی سیتمی حقیقی ،(فاز مصرف شده) ممكن است رخ دهد كه به وسیله افزایش فیبروز مغز استخوان توام باكاهش تولید گلبول قرمز و بطور شایع باایجاد كم خونی و اسپلنومگالی واضح مشخص می شود .در این مرحله از بیماری تابلوی بالینی بیمار شبیه به میلو فیبروزهمراه با متاپلازی میلوئیدخواهد بود.
میلو فیبروز همراه بامتاپلازی میلوئید(MMM )یا متا پلازی میلوئیدباعلت ناشناخته یك اختلال میلوپرولیفراتیواست كه در آن مانند سایر اختلالات میلوپرولیفراتیو تكثیر تمام اجزای مغز استخوان در اثر تغییر ماهیت بدخیم یك سلول مادر چند استعدادی دیده می شود.

فیبروز مغز استخوان واكنشی به این حادثه است و ممكن است آنقدر پیشرفت كند كه به پر كردن تمام فضای مغز استخوان بیانجامد.خون سازی خارج مغز استخوان در كبد و طحال ،یك علامت بیماری است خون سازی خارج مغز استخوان كه ناشی از فعال شدن دوبارهء یك مركز خون سازی جنینی و یا ناشی از مهاجرت جدید سلولهای مادر مغز استخوان است ،می تواند منجر به هپاتواسپلنومگالی شدیدی شود.

تظاهرات بالینی (MMM) ممكن است خفیف و تنها شامل وجود گلبولهای قرمز هسته دار در گسترش خون محیطی باشد. این سلولها علامت كلیدی تشخیص خون سازی خارج از مغز استخوان هستند ،كم خونی توام با وجود سلولهای قطره اشكی و گلبولهای قرمز هسته دار در گسترش خون محیطی،لكوسیتوز با شیفت به چپ و اسپلنو مگالی ،سایر علائم كمك كننده هستند.تشخیص با انجام آسپیراسیون مغز استخوان (كه معمولاً طی آن،چیزی بیرون نمی آید )تقویت شده وبا بیوپسی كه نمایانگر فیبروزاست،
تائید می شود .تشخیص های افتراقی MMM شامل واكنش های لوكموئید یا لوسمی میلوژن مزمن هستند كه در جدول 23 آورده شده اند.

سیر MMM به صورت هپاتواسپلنومگالی باپیشرفت آهسته ،كم خونی و ترومبوسیتوپنی است. 60 درصد موارد این بیماری بین 50 و 70 سالگی رخ می دهند . طحال ممكن است آنقدر بزرگ شود كه بیمار به سختی غذا خورده و نتواند به راحتی بنشیند. در مراحل پیشرفته بیماری ،هیپرتانسیون پورت ناشی از افزایش جریان خونی طحالی ،ممكن است بصورت یك مشكل بالینی عمده در آید.

متاسفانه هیچ درمانی سیر طبیعی MMM را تغییر نمی دهد. اقدامات حمایتی ،شامل درمان با اسید فولیك و جایگزینی آهن در صورت نیاز هستند ،اما اكثر بیماران نهایتاً برای مقابله با كم خونی احتیاج به انتقال پیدا می كنند.آندروژن ها ممكن است نیاز به انتقال خون را ،دست كم به طور موقت ،كاهش می دهند.برداشتن طحال با احتیاط،در بیماران انتخاب شده ای كه در آنها بزرگی طحال باعث ایجاد شكایات فشاری غیر قابل تحمل،دردیا اختلال تغذیه شده باشد،انجام می گیرد.

این عمل موربیدیته ومرگ ومیر قابل توجهی رادر بر دارد.بعلاوه پس از برداشتن طحال ،ممكن است كبد به سرعت بزرگ شود .بیماران ممكن است 5یاحتی10سال پس از تشخیص MMM نیز زنده بمانند،ولی اكثر آنها در طول این مدت از ناتوانی های جدی رنج می برند.
ترومبوسیتمی اساسی،یك اختلال میلوپرولیفراتیو است كه با شمارش پلاكتی به طور ثابت بالای 1میلیون در میكرولیتر مشخص می شود.تشخیص افتراقی بین ترومبوسیتمی اساسی و ترومبوسیتوز واكنشی خوش خیم در جدول 24 آورده شده است. تشخیص این حالت عمدتاً با رد كردن سایرسندرمهای میلوپرولیفراتیو صورت می گیرد در ترومبوسبتمی اولیه كم خونی وجود ندارد

؛در این حالت آهن درمغز استخوان موجود است؛ اما فیبروز و كروموزوم فیلادلفیا (PH) وجود ندارند. عمده ترین شكایت موجود در این بیماری ،خونریزی است ولی حوادث ترومبوتیك نیز ممكن است رخ بدهند .بسیاری از بیماران بخصوص جوان ها ،بطور كامل بدون علامت باقی می مانند.درمان مطلوب این اختلال ،ناشناخته است. از آنجائیكه سیر طبیعی بیماری ،ممكن است شامل طول عمر دراز بیمار نیز باشد ،درمان شدید با داروهای آلكیله كننده معمولاً موردی ندارد. به ندرت بیماری بأى درد شدید یا حتی گانگرن در انگشتان دست و پا (ناشی از ترمبوز عروق كوچك) ،مراجعه می كند.

این بیماران به داروهای ضد پلاكت (مثل آسپرین ) و یا به كاهش شمارش پلاكتی بأ یك داروی سیتوتوكسیك (مثل هیدروكسی اوره) به خوبی پاسخ می دهند. درمان فوری برداشتن پلاكت ها به ندرت مورد پیدا می كند.

لوسمی ها
لوسمی وضعیتی است كه درآن، مغز استخوان بوسیله یك كلون بدخیم از سلولهای لنفوسیتیك یا گرانولوسیتیك جایگزین می شود.سیر این بیماری ممكن است مزمن یا انفجاری باشد.درصورت عدم درمان ،تمام لوسمی ها كشنده هستند.لنفوم ها برعكس ،تومورهایی هستند كه از سلولهای سیستم لنفاتیك منشا می گیرند،مغز استخوان ممكن است بوسیلهء سلولهای لنفوم درگیر شود ولی بندرت جایگاه اولیهء لنفوم است.

لوسمی میلوژن مزمن:
لوسمی میلوژن مزمن (CML) ،معمولاً به عنوان یك بیماری میلوپرولیفراتیو، و نیز به عنوان یك لوسمی دسته بندی می شود ،چرا كه تمام رده های سلولی مغز استخوان در (CML) دارای یك كروموزوم شاخص به نام كروموزوم فیلادلفیا هستند،كه دلیل وجود جهش در یك سلول مادر چند استعدادی به عنوان حادثهء اولیه بیماری است .كروموزوم فیلادلفیا ،جابجایی دو طرفه ء قسمتی از بازوی بلند كروموزوم 22 روی كروموزوم 9 است . این جابجایی در محل مجاورت انكوژن c – abl باbcr ( یك ناحیه مجموعه ای شكست) صورت می گیرد؛محصول این قسمت یك تیروزین كیناز (P210) است كه تكثیر گرانولیستها را سرعت می بخشد.

اگرچه CML یك بیماری بالغین است، ولی گاهی كودكان را نیز مبتلا می كند. سن متوسط بیماران در هنگام شروع بیماری ،بین 40 تا 50 سالگی است.بیماری فامیلیال نبوده و اكثر بیماران سابقهء رویارویی زیاد بامواد شیمیایی سرطانزا یا رادیو اكتیورا نشان نمی دهند .باوجود این میزان بروز CML هفت سال پس از انفجار بمب اتمی در ژاپن (در سال 1945) ،افزایش چشمگیری داشت .
بیمار نمونهء مبتلا به cml، شكایات كمی دارد و ممكن است بیماری وی در ضمن شمارش خونی ،به طور اتفاقی كشف شود لكوسیتوز همراه با وجود پیش سازهای اولیه میلوئید در خون محیطی

واسپلنومگالی ،تقریباً همیشه در هنگام تشخیص بیماری وجود دارند ترومبوسیتوز نیز شایع است در مغز استخوان ،هیپرپلازی میلوئید توام بایك شیفت به چپو غالباً افزایش تعداد مگا كاریوسیتها و افزایش رتیكولین یا فیبروز ،دیده می شود جدول 23،تشخیص افتراقی بین cml ،mmm و واكنش لوكموئید را نشان می دهد در ابتدا بیماران مبتلا به راحتی با شیمی درمانی خوراكی (عوامل آلكیله كننده یا هیدروكسی اوره )كنترل میشوندودر نتیجه شمارش خون آنها طبیعی شده و اسپلنو

مگالی ،ترومبوزسیتوزیاترومبوسیتوپنی شدید ،وپیشرفت اختلالات كلونال .سپس سیر بیماری سرعت می یابد و كنترل شمارش گلبول سفید و اسپلنومگالی دیگر مشكل خواهد بود. كم خونی و نهایتاً ثرومبوسیتوپنی رخ داده و ممكن است تب و ضعف فرازنده ای ظاهر شوند.
در انتها بلوغ گلبولهای سفید قطع شده و خون محیطی حاوی پرومیلوسیتها و میلوبلاستهای در حال افزایش می شود.این مرحله را‍‍‎((مرحله بلاست)) می نامند و منادی مرگ بیمار در عرض 3 تا 6 ماه است. حوادثی كه را از مرحله بلاست می كشانند شناخته نشده اند. معمو لاً هیپر دیپلوئیدی یا سایر اختلالات كروموزومی، همراه با كروموزوم فیلا دلفیا دیده می شوند. در 20درصدد موارد

بحرانهای بلاست ، سلولهای بلاست دارای شاخص هایی بامنشاء سلول لنفو ئید،مثل آنزیم داكسی نوكلئوتیدیل ترانسفر از انتهایی (tdt) هستند این یافته در اقدامات درمانی ما مهم است زیرا داروهایی كه در بد خیمی های لنفوئید مفید هستند (مثل وینكریستین و پردنیزون)ممكن است در یك بحران بلاست از نوع لنفوئید(TDt مثبت) نیز مفید باشند.ولیكن روی هم رفته ،درمان بحران های بلاست رضایت بخش نبوده و دوره های بهبودی نیز بسیار كوتاه خواهند بود.

استفاده از اینترفرون آلفای نو تركیب در فاز مزمن CML ممكن است باعث بهبود هماتولوژیك شده و كروموزوم فیلادلفیا را سركوب كند. در حال حاضر ،پیوند مغز استخوان آلوژن در بیماران به دقت انتخاب شده ءمبتلا به CML ،تنها شانس ایجاد زندگی طولانی مدت بدون بیماری (و یا حتی درمان قطعی )محسوب می شود.

لوسمی لنفوسیتیك مزمن :
لوسمی لنفوسیتیك مزمن CLL) ) توسط دكتر ویلیام دامشك به صورت ‍‍‍‎« یك بیماری تجمعی از لنفوسیت هایی كه از نظر ایمنی بی كفایت هستند» ،تعریف شده است ؛ این تعریف ،تعریف خلاصهء است كه اكثر بیماران را در بر می گیرد .

CLL بیماری افراد مسن تر است و در كمتر از 10 درصد موارد ،بیماران زیر 50 سالگی هستند. مردان 2 برابر زنان به CLL مبتلا می شوندو مانند تمام انواع لوسمی ها ،بیماری در سفید پوستها شایعتر از سییاه پوستان است.
تشخیص CLL بر اساس وجود لنفوسیتوز مطلق و پایدار در خون محیطی ،به میزان بیش از 15000 سلول در میكرولیتر ، صورت می گیرد. مغز استخوان این بیماران پر سلول بوده و بیش از 40 درصد از سلولهای آن لنفوسیت هستند. لنفوسیتها ی موجود در خون محیطی و مغز استخوان ،ا ز نوع كوچك و خوب تمایز یافته هستند . بزرگ شدن آهستهء غدد لنفاوی و نیز بزرگ شدن تدریجی كبد و طحال ناشی از تجمع لنفوسیت های نئوپلاستیك،ممكن است در مراحل اولیه یا انتهایی بیماری رخ

بدهند.بی كفایتی ایمنی در جمعیت لنفوسیتها ی در حال افزایش ،باعث هیپوگاما گلوبولینمی و مستعد شدن بیمار به عفونت و بروز پدیده های خود ایمنی (مانند تولید آنتی بادی بر علیه گلبول قرمز خود بیمار و ایجاد كم خونی همولیتیك كومبس مثبت )می شود . در جدول 25 ،اختلالات ایمنی موجود در CLL را مورد بررسی قرار می دهد.
لنفوسیت های موجود در لوسمی لنفوسیتیك مزمن ،معمولاً از تكثیر كلونال لنفوس

یت های B حاصل شده اند و با آرایش مجدد كلونال یك ژن ایمونوگلوبولینی ،مشخص می شوند.
تمام سلولهای بدخیم در روی غشای پلاسمایی خود دارای مولكولهای ایمونوگلوبولین با ایدیوتیپ یكسان و زنجیره سبك واحد مشترك هستند.شایعترین ایمونوگلوبولین سطحی ،IgD و IgM بوده و بر متوقف شدن بلوغ كلون بدخیم دلالت دارند. وجود دو كلاس زنجیرهء سنگین ،ردكنندهءمفهوم مونوكلونال بودن نیست ،زیراgM Iو IgD هر دو ویژگی های ایدیوتیپی یكسانی دارند و نماینگر ثبوت در مراحل اولیه تمایز لنفوسیت های B طبیعی هستند.

لنفوسیت های CLL ،همچنین آنتی ژن Ia ،گیرنده برای C3 ،و گیرنده برای قسمت FC ایمونوگلوبولین می باشند، اما پاسخهای B cell مختلی به میتوژنها می دهند. در CLL نوع B cell ،عملكرد T cell نیز غیر طبیعی است.
در حدود 1 درصد از بیماران مبتلا به cll ، عمدتاً دارای لنفوسیت های T در خون محیطی خود هستند.

این لنفوسیتها با گلبول قرمز خون گوسفند تشكیل روزت داده و ایمونوگلوبولین سطحی ندارند. نوع Tسل cll ،پیش آگهی بدتری نسبت به نوع دارای سلول B دارد . در این بیماران ،درگیری پوستی بطور شایع دیده می شود و روشهای استاندارد درمان cell ،در مورد این افراد تاثیر كمتری دارند.
علت cll ناشناخته است. اگرچه گاهی اوقاتوقوع چند مورد cll در یك فامیل دیده شده است ،ولی هیچ اساس محكم ژنیتیكی برای بیماری یافت نشده و نیز برخورد بااشعه یا سایر عوامل مولد جهش (مثل عوامل آلكیله كننده ) ،در ایجاد بیماری دخیل دانسته نشده اند .

اختلالات كرموزومی ( بخصوص كروموزومهای 12 و 14 ) در نیمی از بیماران مبتلا به cll دیده می شوند. تا امروز ، اطلاعات قانع كننده ای در مورد علت ویروسی بیماری ارائه نشده اند.
سیستم مرحله بندی بالینی بیماری كه توسط رای و همكاران طراحی شده و پیش آگهی بیماری بر اساس وضعیت بیماری در هنگام تشخیص بار اول ، تعیین می نماید( جدول 26 ) كمك بزرگی به درك سیر طبیعی بیماری cll می كند .

مراحل بیماری ،منعكس كننده مفهوم «تجمعی » ذات بیماری cll هستند .مرحله O ،شامل لنفوسیتوز تنهاست. مراحل I , II نماینگر افزایش حجم تومور هستند( غدد لنفاوی ،كبد ،طحال ). كم خونی ترمبوسیتوپنی موجود در مراحل IV, III ، بیانگر جایگزینی مغز استخوان (كه خون سازی طبیعی را مختل می كند.) و بزرگی طحال ( كه سبب كوتاهی طول عمر پلاكت ها و گلبول قرمز می شود.) ،هستند . اكثر بیماران در هنگام ،تشخیص در مرحلهء I , O یا II بیماری قرار دارند.

در مورد CLL ، درمان تسكین دهندهء قطعی برای این بیماری وجود ندارد . درمان معمولاً در مرحله ء بدون علامت قطع می شود در صورتیكه شكایاتی مثل بزرگی غدد لنفاوی ، بزرگی طحال ،كم خونی پیشرونده ، و / یا ترومبوسیتوپنی رخ بدهند، عوامل آلكیله كننده (مثل كلرامبوسیل ) و پردنیزون مفید خواهند بود . تاباندن اشعه به طحال یا به نواحی دارای غدد لنفاوی بزرگ نیز ممكن است سودمند باشد. بیمارانی كه در مراحل IV , III مراجعه می كنند، باید سریعاً درمان شوند ،زیرا میزان بقا در این افراد اندك است (متوسط 2 سال ) . تجویز گاما گلوبولین داخل وریدی ، ممكن است به كاهش بروز عفونتهای شدید ، كمك نماید.

برخلاف CML ، هیچگونه مرحلهء بلاستی قابل پیش بینی در CLL وجود ندارد ، ولی بیماری ممكن است گاهی اوقات به یك نئوپلاسم لنفوسیتیك به نام لنفوم هیستیوسیتیك منتشر ( سندرم ریشتر ) كه از نظر بالینی بدخیم تر است ، تغییر ماهیت بدهد. لوسمی پرولنفوسیتیك كه فرم شدید تری از cll است نیز ، ممكن است در بیماران مبتلا به cll ایجاد شود.

لوسمی سلول موئی :
لوسمی سلول موئی( HCL ) ( كه به نام ریتكولیو آندوتلیوز لوسمیك هم نامیده می شود.) ، یك اختلال نئو پلاستیك است كه با وجود « سلولهای موئی » در گسترش خون محیطی و مغز استخوان مشخص می شود .
سلولهای موئی از نظر ظاهر ، شبیه لنفوسیتهائی هستند كه زوائد سیتوپلاسمی ظریف از آن خارج می شود . این سلولها بر خلاف سلولهای B معمولی ، توانائی فاگوسیتوز دارند ، با روش رنگ آمیزی اسید فسفاتاز مقاوم به تارترات ( TRAP) به خوبی رنگ می پذیرند، و از نظر گیرندهء با تمایل اندك اینتراوكین 2 (CD2S) مثبت هستند.

این لوسمی شكل نادری از لوسمی ها بوده و 2-1 درصد كل لوسمی ها را شامل میشود.HCL در مردان شایعتر از زنان است و معمولاً به صورت یك پان سیتوپنی(كه به آهستگی پیشرفت میكند.) و اسپلنومگالی ظاهر می شود.اگر بزرگی طحال دردناك باشد و یا سیتوپنی شدید ایجاد شود

،برداشتن طحال مفید خواهد بود . شیمی درمانی به اكثر بیماران مبتلا به لوسمی سلول موئی كمكی نمی كند ، اما اكثر بیماران مبتلا به HCL به الفا اینتر فرون ،2- داكسی كوفورمایسین ( pentostatin ) ،ویا 2- كلرو آدنوزین پاسخ داده و یك رمیسیون هماتولوژیك كامل بدست می آورند .
تجویز G_CSF نیز ممكن است سبب اصلاح لكوپنی شود . میانگین طوطل عمر بیماران مبتلا به لوسمی سلول موئی ،3 تا 5 سال است و بعضی از بیماران نیز سالهای متمادی پس از تشخیص ، با درمان بسیار كمی زنده می مانند.

لوسمی های حاد :
در لوسمی های حاد ، سلول های خونساز غیر بالغ بدون تمایز به سلولهای خونی بالغ طبیعی ،تكثیر می یابند. سلولهای تكثیر یابنده ،چه میلوبلست و جه لنفو بلاست اجازه نمی دهند كه تولید طبیعی اریتروسیت ها ، گرانولوسیت ها و پلاكت ها رخ بدهد. این مسئله منجر به عوارض بالینی عمدهء بیماری یعنی كم خونی ، استعداد ابتلا به عفونت ، و خونریزی می شود.
سلولهای لوكمیك نا بالغ ، سبب ارتشاح بافتها نیز می شوند و این امر به اختلال عملكرد اعضا منجر می گردد.

در بیشتر موارد لوسمی حاد ، نمی توان هیچ حالت یا اتفاق زمینه سازی را برای بیماری كشف نمود ، ولی در موارد معدودی همراهی بیماری با یك عامل یا عوامل شناخته شده ای كه همراه با لوسمی حاد دیده می شوند ،شامل تابیدن اشعه ، ویروس ها ،زمینه ژنتیكی ،ومواد شیمیایی هستند (جدول 27 ) .

اینكه چگونه عوامل مذكور بر روی سلولهای مادر طبیعی مغز استخوان تایر می گذارند و یك كلون بدخیم فاقد قدرت تمایز را ایجاد می كنند ، شناخته نشده است.
لوسمی های حاد به دو دستهء وسیع تقسیم می شوند:
لوسمی لنفوبلاستیك حاد (ALL) و لوسمی میلوبلاستیك حادAML ) ) .ALL عمدتاً بیماری اطفال و AML عمدتاً بیماری بالغین است ،ولی در حدود 20درصداز لوسمی های بالغین از نوع لنفوبلاستیك هستند.از آنجا كه سیرطبیعی ودرمان این دو نوع لوسمی متفاوت است،تشخیص این دو از یكدیگر حائزاهمیت خواهدبود.مهمترین راه افتراق این دو،مورفولوژی مغز استخوان است،ولی رنگ آمیزی بافتی –شیمیایی وبررسی شاخص های سطحی وسیتوپلاسمی نیز دراین افتراق،مفید

هستند(جدول 28)تغییرات كروموزومی موجود در لوسمی حاد ،ارتباطی با نوع سلولی لوسمی دارند.برای مثال ،ترتیب كروموزومی به صورت(17و15)در لوسمی پرومیلوسیتیك حاددیده می شود.یك زیر گروه از بیماران وجود دارندكه مبتلابهALL آتیپیك هستندودرسلولهای آنها ،كروموزوم فیلادلفیا دیده می شود.

به خاطر ناهمگونی كه در این دو دسته وسیع لوسمی های حاد وجود دارد،یك گروه فرانسوی،امریكایی وانگلیسی(FAB )تقسیم بندی دقیق تر وجزئی تر را ارائه كرده اندكه در بررسی سیر بیماری ودرمان لوسمی های حاد مفید است (جدول29).در لوسمی های میلوبلاستیك،زیر گروههای مورفولوژیك موجود ،ارتباط نسبتامشخصی را باوضع بالینی دارا هستند.برای مثال لوسمی پرومیلوسیتیك حاد(M3 )همراه با انعقاد منتشر داخل عروقی(DIC )است .گرانولهای مشخص سیتوپلاسمی در پرومیلوسیت ها ،آنزیمهایی را آزاد می كنند كه آبشار انعقاد را تحریك كرده وانعقاد داخل عروقی را تسریع می نمایند.

لوسمی مونوسیتیك حاد(M5 )نیز،همراه ا ارتشاح سلولهای لوسمیك در پوست ولثه هاست .در میان لوسمی های لنفوبلاستیك ،زیر گروهL1 عمدتا در كودكان وزیر گروه L2 عمدتا در بالغین دیده می شود.زیر گروهL3 نادر بوده وپیش آگهی بدی دارد.
تشخیص لوسمی حاد به ندرت مشكل است.بیمار معمولا به طور حاد دچار بیماری شده وباشكایت ناشی از عملكرد غیر طبیعی مغز استخوان (مثل عفونت ناشی از گرانولوسیتوپنی ،خونریزی ناشی از ترومبو سیتوپنی و/یا كم خونی ناشی از عدم بلوغ اریتروئید )،مراجعه می نماید.درد استخوانی به علت توسعه مغز استخوان لوسمیك،ممكن است وجود داشته باشد .درALL ،لنفاد نوپاتی

واسپلنومگالی یافته های شایعی هستند .تعداد كلی گلبولهای سفید خون،معمولاًً افزایش یافته و گاهی به بالای 100000عدد در میكرولیتر می رسد ولی می تواند طبیعی یا حتی كم(كمتر از 3000در میكرولیتر)نیز باشد در صد كمی از بیماران ،با سیتوپنی (لوسمی aleukemic) مراجعه می كنند این حالت باید از كم خونی آپلاستیك افتراق داده شود گسترش خون ،تقریباً همیشه غیر طبیعی بوده و نمایانگر سلولهای بلاست به طور عمده همراه باتعداد كمی لكوسیت بالغ طبیعی است میزان هموگلوبین و شمارش پلاكت نیز تقریباً همیشه كاهش می یابند اما مقادیر مطلق آنها به سرعت شروع روند لوكمیك بستگی دارند میزان اسید اوریك خون به علت افزایش چرخه

گلبولهای سفیدمعمولاً افزایش می یابند و بااینكه نقرس بالینی نادر است اما آسیب كلیوی ناشی از هیپر اوریسمی ممكن است رخ بدهد انجام دادن آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان تشخیص قطعی را خواهد كرد مغز استخوان تقریباً همیشه پر سلول است و متراكم
و حاوی صفحه هایی از سلولهای مونوتون تمایز نیافته است كه جایگزین اعضای طبیعی مغز استخوان شده اند

تشخیص لوسمی حاد یك فوریت پزشكی است .ساعات یا روز های اولیه پس از تشخیص باید صرف بهبود بخشی به علایم بیمار و آماده كردن او برای درمان بشوند اگر شمارش گلبول سفید بیش از 100000در میكرولیتر باشد بیمار در معرض خطر زیادی برای خونریزی مغزی ناشی از لوكوستاز (یعنی انسداد وآسیب عروق خونی انباشته از بلاستهای

سفت و غیر قابل انعطاف )قرار خواهد گرفت در این هنگام باید در صورت امكان اقدامات فوری برای كاستن شمارش گلبولهای سفید از طریق آغاز شیمی درمانی و یا انجام لو كافرز ،صورت بپذیرند آلوپویرینول نیز یك مهار كننده گزانتین اكسیداز است به طور همزمان برای كاهش تولید اسید اوریك كه هنگام درمان به علت تخریب لكوسیتها ایجاد می شود تجویز می گردد ممكن است دادن انتی بیوتیك برای كنترل عفونت(در این بیماران به خاطر نبودن یا كم بودن گرانولوسیت های بالغ تهدید

كننده حیات هستند )لازم باشد انتقال خونیا كلبولهای قرمز برای حفظ سطح مناسب هموگلوبین خون و یا پلاكت برای جلوگیری از خونریزی معمولاًضروری است لوسمی حاد یكی از بدترین تشخیص هایی است كه ممكن است گریبانگر یك بیماری شود درمان اولیه باید شامل صرف وقت كافی با بیمار وخانواده وی برای اطمینان دادن به آنان و توضیح در مان وبرنامه های حمایتی باشد

درمان اختصاصی لوسمی حاد ،در درجه اول شامل شیمی درمانی استو گاهی اوقات می تواند از پرتو درمانی هم به عنوان مكمل استفاده كرد تعداد كل سلولهای لوسمیك در هنگام تظاهر بالینی بیماری حدود 10 به توان 11 وتا 10 به توان 12 عدد حدس زده می شود.

دارو های شیمی درمانی از كینتیك دسته اول پیروی می كند یعنی دارو بأى هر بار تجویز درصد ثابتی از سلوله (مثلاً 99درصد ) را می كشد. بهبود كامل بالینی توام از بین رفتن تمام علائم قابل جستجوی لوسمی در خون و مغز استخوان هنگامی حاصل می شود كه تعداد سلولها از 10 به توان 12 به 10 به توان 9 عدد برسد . همین مقدار درمان لازم است تا تعداد سلولها را از 10 به توان 9 به 10 به توان 7 عدد كاهش دهد بنابراین ریشه كن كردن سلولهای لوسمیك تا آخرین عدد به وسیلهء شیمی درمانی امری تقریباً غیر ممكن است.

داروهای شیمی درمانی با هدف متوقف كردن تكثیر سلولی تجویز می شوند .داروهای هر كدام بر روی مرحلهءخاصی از چرخهء سلولی اثر می گذارند و برنامه های درمانی ویژه چنان طرحی می شوند كه با كینتیك چرخهءسلولی مطابقت داشته باشند .
مثالی از یك برنامه درمانی برای لوسمی لنفو بلاستیك حاد در جدول 30 آورده شده است ،برنامه های مشابهی نیز برای درمان AML وجود دارند كه در آنها سیتوزین آرابینوزیدو دائونوروبیسین ،عوامل انتخابی هستند.

درمان كامل لوسمی حاد با استفاده از برنامه های شیمی درمانی سخت و درمان حمایتی دقیق گاهی اوقات امكان پذیر است . اما نتایج امیدوار كننده ای كه در كودكان مبتلا به ALL به دست آمده اند (یعنی زنده ماندن بیش از 60 درصد بیماران در حالت بهبودی كامل و یا حتی علاج قطعی بعد از گذشت 5 سال ) در بزرگسالان دیده نشده اند.
حدود 30 درصد از بالغین مبتلا به ALL ممكن است بهبودی طولانی مدت داشته باشند این درصد در مورد AML بطور قابل توجهی كمتر است .

و فقط 10 تا 20 درصد بیماران مبتلا به AML به مدت 5 سال در حال بهبودی می مانند. اگرچه 60 تا 70 درصد بیماران یك دورهء بهبودی اولیه كه بطور متوسط یك سال طول می كشد را بدست آورند درمان تمایز دهندهء سلولها، امروزه در مورد لوسمی پرو میلوسیتیك حاد M3) ) امكان پذیر است با استفاده از اسید رتینوئیكall -trans صورت می گیرد این درمان در بیش از 80 درصد بیماران از طریق به بلوغ رسانیدن سلولهای لوكمیك سبب القای رمیسیون می شود تحكیم درمان باداروهای رایج ضد لوسمی در حال حاضر بعد از رمیسیون آغازین ضروری شمرده می شود تا سبب ابقای حالت رمیسیون شود.

پیوند مغز استخوان از یك اهدا كننده كه عضو فامیل بوده و دارای HLA مناسب باشد به عنوان درمان برای بیماران مبتلا به لوسمی حاد ،تحت بررسی است . بیماران زیر 30 سال كه یك بهبود اولیه كامل باشیمی درمانی بدست آوردهاند ،در صورت داشتن اهدا كننده مناسب كاندید احتمالی این عمل محسوب می شوند .

عوارض پیوند مغز و استخوان قابل توجه بوده و شامل بیماری پیوند علیه میزبان (GVH ) بطور حاد و / یا مزمن ،پنومی های انتر ستیسیل و عوارض عفونی وخونریزی (در طول دورهء اول آپلازی مغز استخوان قابل انتظار هستند.) ، عود دیر رس لوسمی ،هنوز مسئلهء مهمی بشمار می آید. و

احتمالاًبیانگر ریشه كنی نقص كلون لوسمیك توسط درمان سیتو تو كسیك اولیه است ولی از آنجا كه در مورد عود بیماری پس از پیوند مغز و استخوان در یك بیمار مذكر سلولهای اهدا كنندهءمونث را هم در گیر كرده است محتمل به نظر می رسد،كه گیرنده یك عامل قابل انتقال را به ردهء سلولی جدید انتقال داده باشد سایر روشهای جدید برای بهبود لوسمی های حاد شامل استفاده از آنتی بادی های منو گلو نال بر علیه آنتی ژن سطح سلولی وابسته به لوسمی هستند ،تا سلولهای لوكمیك باقیماندهء موجود در مغز استخوان تخلیه شوند .

تكنولوژی این عمل به سرعت در حال توسعه است و ممكن است در برنامه های درمانی آینده به كار گرفته شود در این برنامه ها ممكن است پیوند مغز استخوان اتو لوگ در حین بهبود بیشتر مورد استفاده قرار گیرد به همراه آن باقیمانده سلولهای لوسمیك نیز بأى كمك درمان آنتی بادی منو گلو نال از بین برده شوند.
سندرمهای میلودیسپلاستیك
برخلاف طبیعت انفجاری لوسمی حاد سندرم های میلو دیس پلاستیك توسط ایجاد آهسته یك كم خونی مقاوم به درمانهای استاندارد مشخص میشوند بیماران مبتلا معمولاًً مسن هستند اما در سالهای اخیر تعداد فزاینده ای از بیماران جوان نیز به دنبال درمان قبلی با پرتو درمانی ،شیمی درمانی تركیبی ،یا هر دوی آنها برای یك نئو پلاسم دیگری مثل بیماری هوچیكین یا كارسینوم

تخمدان مبتل به سندرم های میلودیسپلاستیك شده اندبه طور تیپیك بیماری به صورت بی سر وصدا وباخستگی فزاینده وكاهش تحمل به فعالیت آغاز می شود و معمولاًبیمار علائم را به پیر شدن نسبت می دهد معاینه فیزیكی ممكن است رنگ پریدگی را نشان دهد بررسی آزمایشگاهی نیز نماینگر یك كم خونی (كه ممكن است شدید باشد )هستند كم خونی معمولاًماكروسیتیك وباmcvحدود 100تا110میكرون مكعب باشدگسترش خونی محیطی نماینگر جمعیت اریتروسیتی دو شكلی (دی مورفیك)بودهبوده و ممكن است بیمار ،لكوپنی بایا بدون ترومبوسیتوپنی نیز داشته باشد.

یك مغز استخوان پر سلول نیز توام باافزایش ذخایر آهن و مورفولوژی غیر طبیعی پیش سازه های اریتروئید (دس اریتروپونژ) و همراه با افزایش درصد سلولهای میلوئید اولیه ،دیده می شود.
این سندرم را در گذشته به نامهای «كم خونی مقاوم »یا « پره لوسمی » می نامیدند.از آنجا كه

تظاهرات اولیه و سیر بیماری در این سندرم ها متغییر است ،امروزه این وضعیت ها را به نام سندرم های میلودیس پلاستیك می نامندو تعریف آنها با طبقه بندی كه توسط گروه همكاران FAB تهیه و در بالا ارائه شده است ،تكمیل می شود. جدول 31 ،علائم بالینی اصلی و میزان بروز نسبی پنج نوع سندرم میلودیسپلاستیك را نشان می دهد. در مورد كم خونی مقاوم ( بایا بدون سیدروبلاست های حلقه ای ) ، مدت زمان میانگین طول عمر ،حدود 3 تا 4 سال است .

بیماران مبتلا به سه گروه دیگر( كم خونی مقاوم بابلاست فراوان ، لوسمی میلومونوسیتیك مزمن ،كم خونی مقاوم در حال تغییر ماهیت ) ،طول عمری معادل 1 تا 2 سال كمتری دارند .
خطر بروز لوسمی حاد ،یا بالا بودن تعداد بلاست های موجود در مغز استخوان هنگام مراجعه ،افزایش می یابد .بنابراین ،حدود 20تا 30 درصد بیماران مبتلا به كم خونی مقاوم ( نوع 1 یا 2 ) ، مبتلا به لوسمی حاد می شوند ،ولی بیش از 60 درصد مبتلایان به كم خونی مقاوم بلاست های فراوان در حال تغییر ماهیت ، دچار لوسمی حاد خواهند شد.

درمان سندرم های میلودیسپلاستیك ، عمدتاً در جهت بهبود كم خونی صورت می گیرد.
انتقال خون قسمت مهمی از درمان را تشكیل می دهد . تعداد كمی از بیماران مبتلا به كم خونی مقاوم با سیدروبلاست های حلقه ای ، به مقادیر زیادی ویتامینB6 پاسخ می دهند.
در صورتی كه تعداد زیادی بلاست در مغز استخوان دیده شود ، شیمی درمانی مورد استفاده قرار خواهد گرفت . نقش شیمی درمانی ( چه با دوزهای همیشگی و چه بادوزهای پائین ) هنوز در دست بررسی است .

لنفوم ها
لنفوم ها گروهی از نئوپلاسم های بد خیم هستند كه از غدد لنفاوی یا بافت لنفاوی خارج غددی ، منشا می گیرند . این بیماریها هم از نقطه نظر آسیب شناسی و هم از نظر بالینی ، گروه نا همگونی از بدخیمی ها را تشكیل می دهند. دو زیر گروه اصلی لنفوم ها ، بیماری هوچكین و لنفومهای غیر هوچكینی هستند. در هر دوی این زیر گروه ها ، شایعترین شكل بالینی موجود ، بیماری كه متوجه بزرگی غدهء لنفاوی شده است. پیش از اینكه پزشك دست به بیوپسی غدهء

لنفاوی بزند ، باید یك شرح حال كامل اخذ كند و یك معاینه فیزیكی دقیق همراه باتعدادی تست های آزمایشگاهی انتخاب شده در جهت بررسی علل احتمالی تورم غدهء لنفاوی ، انجام دهد .
لنفادنوپاتی های گردنی ، معمولاً در جریان عفونتهای مثل فارنژیت استرپتوكوكی ، مونوكلئوز عفونی و توكسو پلاسموز دیده می شوند .لنفاد نوپاتی زیر بغلی ، به خصوص اگر یك طرفه باشد ، باید پزشك را به معاینه دقیق پستان از نظر احتمال سرطان ،راهنمائی كند.
آدنوپاتی مغبنی ،ممكن استنماینگر عفونتهای پوستی پاها و یا عفونت ناحیه ء تناسلی یا مقعدی مثل سیفلیس باشد.

خنازیر یا لنفادنیت سلی ،ممكن است به صورت یك لنفادنوپاتی منفرد بدون علامت بروز كند.
جدول 32 ،علل شایع لنفاد نوپاتی را نشان می دهد. امروزه عفونت HIV از علل مهم لنفاد نوپاتی است .اگر پس از در نظر گرفتن مسائل بالا، علت لنفاد نوپاتی مشخص نشود ، پزشك باید برای تشخیص علت ، به نمونه برداری از غدهء لنفاوی اقدام كند.

برای دریافت اینجا کلیک کنید